点击数： 发布时间：2023-09-05 11:33:39.0
据《世界卫生组织全球感染预防与控制报告（2022）》的统计数据提示：卫生保健相关感染（HAI）是医疗服务提供过程中最常见的不良事件之一。这些感染中，许多是由多重耐药生物体引起的，对患者、访客和卫生工作者造成伤害，并给卫生系统带来沉重负担，包括相关的成本增加。
在急症病医院每 100 名患者中，高收入国家（HIC）的7名患者和中低收入国家（LMIC）的 15名患者将在住院期间至少发生一次医疗保健相关感染。多达 30% 的重症监护患者可能会受到医疗保健相关感染的影响，LMIC 的发病率比HIC高2～20倍，尤其是在新生儿中。在所有住院治疗的败血症病例中，大约1/4（23.6%）与医疗保健有关。在成人重症监护病房治疗的所有伴有器官功能障碍的脓毒症病例中，几乎一半（48.7%）是在医院感染的。
目前传统感染诊断技术具有一定的局限性，实验室血清学检查通常做白细胞计数和分类，由于骨髓抑制，白细胞反而不升高，不能客观的反应感染的真实情况。微生物培养是金标准，但耗时长，多数患者已接受抗感染治疗，影响病原体检出率。因此，寻求理想的辅助诊断方法很有意义！
“理想”的生物标记物应该具有感染早期发生显著变化，不受非感染因素影响，有助于早期诊断；有助于评估感染严重程度和预后；可区分病原体类型区分感染的部位；可指导抗菌药物的合理使用等特点。《2021年国家医疗质量安全改进目标》提出的十项目标中将“提高住院患者抗菌药物治疗前病原学送检率”列为其中一项，并明确指出病原学检验项目应包括：细菌/真菌培养、PCT、IL-6、G试验等。
生理情况下，PCT主要由甲状腺C细胞合成分泌，细菌感染时，甲状腺以外的组织分泌大量PCT，是PCT升高的主要原因，PCT感染后2小时开始升高，12-24小时左右达到峰值
，半衰期接近24小时，比较短，能够较好地反应病情变化和治疗效果。在感染性疾病严重程度发展过程中，PCT随着严重程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化，国内多项指南/共识都推荐过PCT在抗菌药物管理中的价值。
但仅用PCT可靠吗？目前指南大多推荐PCT 0.25ng/ml以下不建议使用抗生素临床患者约50%的细菌性肺炎患者PCT小于0.5ng/ml，28%的细菌性肺炎患者PCT小于0.1ng/ml局灶性细菌感染PCT往往正常或仅有轻度升高在非革兰氏阴性菌感染时PCT往往仅有轻微升高单一使用PCT无法满足临床需求，需要联合其他的指标进一步提高诊断的灵敏度！
IL-6 是炎性反应的最早预警指标，炎症风暴、脓毒症预警的重要信号兵早期快速升高 （1-2h达峰），根据《感染相关生物标志物临床意义解读专家共识（2017版）》在炎症反应中，IL-６的升高早于其他细胞因子，也早于 CRP和PCT，而且持续时间长，因此可用来辅助急性感染的早期诊，IL-6也可用来评价感染严重程度和判断预后，当 IL-6＞1000ug/L时提示预后不良，动态观察 IL-6水平也有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应。《急诊成人细菌性感染诊疗专家共识（2020年版》指出IL-6联合PCT，IL-6血清浓度的升高早于其它生物标志物，浓度升高之后诱导PCT和CRP生成。IL-6在早期预警及评估疾病严重程度及预后方面优势突出，而PCT在辅助鉴别诊断、评估监测抗生素疗效方面非常有效，IL-6可作为预测术后SIRS的早期标志物高危患者，尤其是长时间手术后，建议术后常规监测IL-6。
CRP急性时相反应蛋白之一，是一个敏感的炎症指标，当机体发生炎症 反应后6-8h ， CRP开始升高，24-48 h达高峰，细菌感染时，80%的患者CRP超过100mg/L；88%~94%患者超过50mg/L。病毒感染时，CRP水平多正常或轻度升高，10-99mg/L多提示局灶性或浅表性感染，≥100mg/L提示脓毒症或侵袭性感染，动态监测CRP水平变化可辅助判断疗效。
血清淀粉样蛋白A（SAA）是一种由多基因编码合成的急性时相反应蛋白，主要由肝脏分泌，在健康人体血液中微量存在，能与血浆中的高密度脂蛋白结合，是载脂蛋白家族中的异质类蛋白质，作为淀粉样沉积的前体物质，是在研究淀粉样变性的过程中被发现的。SAA可用于鉴别细菌和病毒感染，细菌感染显著升高，幅度更大（100-1000倍），病毒感染显著升高（10-100倍），影响因素少：性别和个体内生理变化没有显著地影响，半衰期短，康复期浓度下降快，4-5d即恢复正常。在病毒或细菌感染4～6ｈ内明显升高，且半衰期短，仅50min。A-SAA，含SAA1蛋白和SAA2蛋白，在急性时相期多种细胞中都可以合成，分子质量在11.6 - 11.7 kDa之间，在炎症发生时被高度诱导的急性期蛋白，在宿主防御中起着重要作用，是常规检测的类型。而C-SAA含SAA3蛋白和SAA4蛋白, 在肝脏低水平表达，C-SAA浓度幵不随着病理性（病情）变化而变化，常规检测中不包含。
然而，这四个炎症指标如何在临床中组合应用呢？PCT联合IL-6检测，更易区别G+和G-菌研究显示，G-菌血症患者血清IL-6水平显著高于G+菌血症患者，在G-菌的血流感染中，IL-6的升高程度远高于G+菌感染组，PCT、IL-6 均明显升高，则 G-菌感染的可能性大，若PCT 高，而IL-6不明显，则应考虑G+菌的可能性大。感染急性期SAA联合CRP鉴别感染类别，当SAA浓度<10mg/L、CRP浓度在正常参考区间内，则提示无急性期炎症；当SAA浓度10mg/L-100mg/L、CRP正常或轻度升高，则提示病毒感染(轻症)；当SAA浓度100mg/L-500mg/L、CRP>50mgL细菌感染，动态观察SAA及CRP,以评价治疗效果；当SAA浓度≥500mgL、CRP升高，但≤50mg/L，则提示病毒感染(重症),细菌感染，12-24小时复查。
SAA联合CRP诊断感染性疾病，可提高诊断的特异性和灵敏性，但也应在结合临床其他证据的前提下，进行相应诊断。
总结炎症四项的联合检测的临床应用如下表：
抗生素耐药已然成为全球关注的问题，不合理抗生素使用亟需控制和规范。临床合理使用PCT、IL-6、SAA、CRP有助于提高病原学率，改善质控评分，辅助抗菌药物的合理使用。
